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Juan
Carlos Serrano Camacho Virgillo
Galvis Ramírez Federico
Guillermo Vélez Correspondencia: Dr.
Juan Carlos Serrano INTRODUCCION La prevalencia de estrabismo en la población general de países Europeos y Americanos es relativamente alta, estimándose entre el 2.5 y 4%. De los casos de desviaciones convergentes en raza caucásica el 79% tiene algún componente acomodativo 1. La desviación ocular en estos casos se presenta por la necesidad de aclarar la visión borrosa o por una respuesta exagerada de convergencia acomodativa. Esta desviación se corrige parcial o totalmente con terapia antiacomodativa la cual tradicionalmente se ha fundamentado en la adaptación de gafas o lentes de contacto, sin embargo cuando se retiran estos medios ópticos, la desviación ocular se hace manifiesta. El uso de gafas puede ser difícil particularmente en ciertos grupos de edad, representando una justificación para su desuso. Estos pacientes no siempre toleran los lentes de contacto 2. Presentamos una serie de cuatro pacientes con hipermetropía y con endotropia con componente acomodativo, que fueron sometidos a cirugía refractivo con Excimer Láser (LASIK) y en quienes disminuyó o desapareció el estrabismo en el postoperatorio, sin la necesidad de utilizar ayudas ópticas adicionales. PACIENTES Y MÉTODOS Cuatro pacientes con hipermetropía (ver adelante), fueron sometidos a Keratomileusis in situ asistida con Excimer Láser (LASIK) para la corrección del defecto refractivo. Estos pacientes tenían simultáneamente estrabismo convergente, el cual se modificó con el cambio del estado refractivo en el postoperatorio, medido en un periodo no inferior a 6 meses.
CASOS CLÍNICOS Caso No. 1 Paciente de género femenino de 24 años quien consultó por un astigmatismo hipermetrópico compuesto de +7.50x1.25xl35 en el ojo derecho y +7.50x-1.25x45 en el ojo izquierdo, en la exploracion la paciente logra una máxima agudeza visual remota de 20/30 en el ojo derecho y 20/60 en el ojo izquierdo y de 20/25 y 20/40 en visión próxima respectivamente. La paciente presentaba una endotropia izquierda concomitante de 25/25 dioptrias (dp) utilizando la corrección total de defecto en sus gafas y de 33/33 dp sin el uso de la corrección óptica. Se le realizó LASIK en ambos ojos de acuerdo al protocolo, cuyo resultado a los 6 meses del postoperatorio, es una refracción de neutro en el ojo derecho y de +0.50 en el ojo izquierdo. Su visión fue de 20/40 en el ojo derecho y de 20/60 en el ojo izquierdo en visión remota y de 20/20 y 20/50 en visión próxima respectivamente. La medida postquirúrgica del estrabismo mostró una endotropia izquierda de 14/7 dp sin corrección óptica. De igual forma presentó supresión con ausencia de estereopsis fina, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Caso No. 2 Paciente de género masculino de 7 años quien utlizaba gafas de manera irregular, con una hipermetropía de +4.75 en el ojo derecho y +5.50x -0.50x 180 en el ojo izquierdo. El paciente lograba una visión de 20/25 en el ojo derecho y 20/50 en el ojo izquierdo, con la máxima corrección. Presentaba una endotropia izquierda de 30/30 dp con sus gafas y 5/7 dp con la corrección óptica, sin evidencia de anisotropias. Se le realizó LASIK logrando una refracción postoperatoria de -0.75 en el ojo derecho y -1.00 en el ojo izquierdo y una visión de 20/30 y 20/50 respectivamente. La medida del estrabismo mostró ortotropia para visión remota y una microdesviación de +7 dp en visión próxima sin corrección óptica. Caso No.3 Paciente de género masculino de 16 años con antecedente de cirugía de estrabismo a los 7 años por una desviación convergente de +18/30 dp, en el momento de la consulta utilizaba una corrección óptica total de +5.25x3.00xl0 en el ojo derecho y +6.00x-4.00xl80 en el ojo izquierdo, lo que permitía una visión corregida máxima de 20/25 en el ojo derecho y 20/50 en el ojo izquierdo de lejos y 20/25 y 20/50 de cerca respectivamente. La desviación preoperatoria utilizando la corrección óptica era de 10 dp en visión próxima sin presentar desviación en el examen a 6 meses. Luego de la corrección del astigmatismo hipermetrópico compuesto por medio de LASIK quedó con un defecto residual de -0.50x-1.00xl80 en el ojo derecho con una visión de 20/30 en visión remota y 20/20 en visión próxima. En el ojo izquierdo se midió +0.50x-1.50xl80 con una visión de 20/50 para lejos y 20/25 en visión próxima. El estudio del balance muscular mostró ortotropia al igual que en el preoperatorio para visión lejana y exoforia en visión próxima sin corrección. Caso No.4 Paciente de género masculino de 45 años con +5.50x1.50xl75 en el ojo derecho y +3.00x-0.50xl0 en el ojo izquierdo logrando una visión de 20/400 en el ojo derecho y 20/25 en el izquierdo en visión remota, 20/200 y 20/ 20 respectivamente en visión de lectura. La endotropia preoperatoria no presento variación, si se midió con o sin corrección siendo ésta de 18/18 dp. Luego del LASIK el ojo derecho presentaba una hipermetropía residual de +0.50x –l00x30. En el ojo izquierdo una hipermetropía residual de +0.50. Su agudeza visual remota era de 20/200 y 20/30 respectivamente y en visión próxima del ojo derecho de 20/200 y 20/25 en el izquierdo. El estudio postoperatorio del balance muscular mostró una desviación convergente de 9 dp medida de cerca y lejos sin uso de corrección. DISCUSIÓN No ha sido descrita con frecuencia la relación entre la corrección quirúrgica de los defectos refractivos y la corrección o generación de estrabismo postoperatorio. Zwaan describe la generación de endotropia acomodativa secundaria a hipercorrección de miopía luego de queratotomía radial 3. Cheng propone la epiqueratoplastia hipermetrópica fáquica bilateral para la corrección de estrabismo acomodativo como una alternativa al uso de gafas las cuales solo corrigen la desviación en la medida en que el paciente las use, resaltando algunos otros inconvenientes asociados a su uso como el peso de estas y la mala aceptación por parte del paciente por motivos de tipo cosmético 2. La incidencia de hipermetropía mayor de +3.50 en niños mayores de 1 año es aproximadamente de 3.6% y es en estos pacientes que existe riesgo de desarrollar estrabismo acomodativo. Según Dobson, la probabilidad de desarrollar estrabismo convergente en pacientes con hipermetropías mayores de +4.00 es del 38%, teniendo en cuenta que la cantidad de hipermetropía no se relaciona con el grado de desviación ocular 1. Examinamos cuatro pacientes con hipermetropía y endotropia, en los cuales se documentó luego de cirugía refractivo con Excimer láser según el protocolo previamente descrito, una disminución mayor en el ángulo de desviación de la endotropia, comparado con el que los pacientes presentaban en el preoperatorio, cuando utilizaban la corrección óptica total en sus gafas. En la primera paciente (caso No.1), se encontró una mejoría en su endotropia, siendo el ángulo de desviación preoperatorio de 25 dp tanto en visión remota como próxima al utilizar la corrección óptica total. En el postoperatorio se tomó una medida sin corrección de 14 dp de endotropia para visión remota y de 7 dp en visión cercana. En el niño (caso No.2), la endotropia se reducía a una microtropia de 5 dp en visión remota y 7dp en visión próxima con el uso de su corrección óptica máxima, sin embargo el paciente utilizaba de manera irregular la corrección óptica presentando un ángulo de desviación sin corrección de 30 dp tanto de lejos como de cerca. Posterior al láser desapareció la microtropia en visión remota y se mantuvo la misma desviación de 7 dp en visión próxima. En el paciente descrito en el (caso No.3), quien había sido previamente operado de endotropia, existía un ángulo residual de 10 dp en visión próxima utilizando la máxima corrección óptica en sus gafas. En este caso se obtuvo una exoforia de 6 dp en visión próxima sin corrección óptica alguna luego del láser. En el último paciente, un adulto con ambliopía en su ojo derecho (caso No.4), se comprobó una reducción en el ángulo de desviación de 18 dp a 9 dp, cuando se comparó la medida prequirúrgica con corrección óptica completa y la medición postoperatoria final sin corrección óptica. No es claro, en nuestra serie, por que existe mejoría en el ángulo de desviación luego de la cirugía refractivo mejor de la lograda en el preoperatorio, con la correccion del estrabismo mediante gafas con el poder diáptrico adecuado , el cual es usualmente el total del defecto medido luego de refracción bajo cicioplegia. Es posible que factores asociados a la mala adaptación de las gafas, jueguen un papel importante en la carencia de resolución del estrabismo o impidan que se logre el máximo nivel de mejoría. Tales factores pueden relacionarse con el uso no continuo de las gafas o con la generación de aberraciones esféricas o prismáticas, distancias vertex inadecuadas, generando poderes refractivos reales diferentes a los adecuados y otros factores no bien reconocidos. Estos factores quedarían abolidos con la corrección del defecto refractivo producido por el remodelamiento corneal logrado por la ablación del Excimer láser. En esta serie descrita de cuatro pacientes no se logró corrección total de la desviación ocular, ni en el preoperatorio utilizando la corrección óptica total, ni postoperatoriamente, a pesar de que los defectos refractivos estuvieron en la emetropía o cercanos a esta. Es posible que la carencia de alineación total a pesar de la terapéutica antiacomodativa adecuada se relacione principalmente con el inicio temprano de la endotropia permanente, con la adaptación tardía de la corrección óptica o con una pobre capacidad funcional innata del individuo 4,5. En los pacientes con ángulos residuales, particularmente en visión próxima, se puede requerir cirugía sobre rectos medios para lograr la ortotropia 6,7. Es probable que entre más temprano se logre la alineación, exista mayor posibilidad de control permanente de la desviación, menor necesidad de cirugía y menor posibilidad de ambliopía. Usualmente la desviación convergente asociada a hipermetropía inicia de manera intermitente, progresando luego a desviación permanente, con la consecutiva pérdida de la visión binocular. Si la alineación se logra durante la etapa de intermitencia o tempranamente cuando la desviación se hace continua, es posible un resultado funcional mejor, con conservación de la binocularidad 8. A pesar de que la cirugía refractivo con Excimer Láser es una modalidad terapéutica específica para la corrección de errores refractivos, surge como una alternativa en el manejo antiacomodativo en pacientes con endotropia acomodativa y parcialmente acomodativa. Sin embargo existen limitaciones propias de la variabilidad del estado refractivo del individuo particularmente en pacientes de corta edad. No es completamente claro el comportamiento de la hipermetropía en pacientes con endotropia acomodativa. Según Raab, el promedio de variación del defecto refractivo hasta la edad de 7 años fue tan solo de +0.19 más o menos 0.36 dp, sin existir diferencia al comparar a los pacientes con endotropias deterioradas con los que presentaban control del ángulo de la desviación con la corrección óptica 9. En estos pacientes de corta edad el factor más crítico a considerar es la evolución del estado refractivo en relación con crecimiento y desarrollo de los diversos componentes oculares. El mayor cambio refractivo en el ojo humano ocurre en los dos primeros años de vida como consecuencia del crecimiento en la longitud antero-posterior. Según Gordon el ojo crece a partir de los 2 años 0.4 mm por año de vida hasta los 6 años y luego 1 mm en un período hasta los 15 años. Otros parámetros refractivos tales como la curvatura comeal y el poder del cristalino se estabilizan aún más temprano 10. Cuando se logre la estabilidad del defecto refractivo, su corrección quirúrgica servirá colateralmente en el manejo de la endotropia con componente acomodativo. No se puede sin embargo, fijar una edad en la cual se obtenga dicha estabilidad refractivo, pues la emetropización es un proceso complejo sobre el cual influyen varios factores como la herencia y la experiencia visual, factor que juega un papel importante, aunque no totalmente entendido, como un sistema de retroalimentación 11. Adicionalmente a los factores relacionados con el crecimiento ocular es importante, ante la consideración de cirugía refractivo, obtener un dato adecuado de refracción bajo cicioplegia, teniendo cuidado, especialmente en niños con estrabismo, de realizar la refracción en el eje visual evitando así generar falsos errores astigmáticos 12. La utilidad del láser abre un campo terapéutico, no solamente en casos de endotropias acomodativas o parcialmente acomodativas, sino también en casos de endotropias consecutivas a cirugía de endotropia congénita en las cuales se puede presentar, posterior a la corrección total del defecto, una desviación convergente asociada a hipermetropía 13. El efecto benéfico de la corrección de la ametropía ha sido también descrito en pacientes de hipermetropías mayores de 5 dp asociadas a exotropia, documentándose una mejoría paradójica del ángulo de desviación luego de la terapia antiacomodativa 14. Finalmente resaltamos la necesidad de mayor investigación para determinar la validez del Exclmer Láser por medio de queratomileusis, para la corrección de defectos refractivos, particularmente en personas de corta edad, y mayor claridad en el efecto que sobre la desviación ocular pueda originar. BIBLIOGRAFÍA
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